Žala turtui

Gavę šį Jūsų pranešimą apie įvykį su Jumis susisieksime per 1 darbo dieną.

Įvykio data *

Metai

Mėnesis

Diena

Draudimo sutarties tipas *

Sugadinto turto savininkas *

Turto savininko vardas, pavardė *

Įmonės kodas *

Įmonės pavadinimas *

Įvykio vieta *

Miestas, gatvės/kelio pavadinimas

Įvykio aprašymas

Aprašykite įvykį įvardindami jo dalyvius ir nurodydami aplinkybes - kas buvo sugadinta / sužalota per įvykį ir pan.

Pridėti dokumentą (sugadinto turto nuotraukas, įsigijimo dokumentus, gautas pretenzijas)*

Kontaktinio asmens vardas, pavardė *

Kontaktinio asmens statusas *

Draudėjas

Nukentėjusysis

Draudėjo / nukentėjusiojo atstova

Telefono numeris *

El. pašto adresas *

Patvirtinu, kad *

Esu įgaliotas veikti draudėjo (nukentėjusiojo) vardu, teikti ir gauti iš draudiko informaciją ir asmens duomenis, susijusius su žalos administravimu. Turiu tai patvirtinantį įgaliojimą, kurį prisegu.

Pridėti įgaliojimą *

Failas turi būtu mažesnis nei 24 MB.
Leidžiami failų tipai: gif jpg jpeg png txt rtf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx.

You are here

Žala turtui