Žala gyvūnui

Gavę šį Jūsų pranešimą apie įvykį su Jumis susisieksime per 1 darbo dieną.

Įvykio data

Gyvūno identifikacinis numeris

Gyvūno savininkas

Savininko vardas, pavardė

Įmonės kodas

Įmonės pavadinimas

Įvykio vieta

Rajonas, miestas, gatvės pavadinimas.

Įvykio aprašymas

Prašome aprašyti kas atsitiko gyvūnui.

Prisegti dokumentą (veterinarijos gydytojo pažymą, sąskaitą už skerdieną)

Failą(us) galite tempti čia

Įkeliami failai turi atitikti šiuos reikalavimus:

Maksimalus pridedamų visų failų dydis: 16 MB
Leidžiami formatai: gif, jpg, jpeg, png, bmp, txt, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx
Maksimalus failų kiekis: neribotas

Kontaktinio asmens vardas, pavardė

Kontaktinio asmens statusas

Draudėjas

Nukentėjusysis

Draudėjo / nukentėjusiojo atstovas

Telefono numeris

El. pašto adresas

Esu įgaliotas veikti draudėjo (nukentėjusiojo) vardu, teikti ir gauti iš draudiko informaciją ir asmens duomenis, susijusius su žalos administravimu. Turiu tai patvirtinantį įgaliojimą, kurį prisegu.

Pridėti įgaliojimą

Failą(us) galite tempti čia

Įkeliami failai turi atitikti šiuos reikalavimus:

Maksimalus pridedamų visų failų dydis: 16 MB
Leidžiami formatai: gif, jpg, jpeg, png, bmp, txt, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx
Maksimalus failų kiekis: neribotas

Prašau draudimo išmoką pervesti į šią banko sąskaitą

Nurodykite savo banko sąskaitos numerį, jeigu esate sutartyje paskirtas išmokos gavėjas, arba išmokos gavėjo sąskaitą, jeigu teisėtai atstovaujate išmokos gavėją.