Vardas, pavardė / Ім'я прізвище *
Adresas / Адреса *
Telefono numeris / Номер телефону *
El. pašto adresas / Ел. поштова адреса *
Įvykio aprašymas / Опис події *
Prašome nurodyti įvykio vietą, apibūdinti, kas nukentėjusiam asmeniui atsitiko įvykio metu, nurodyti policijos padalinio pavadinimą, jeigu įvykis tiriamas policijoje.
Будь ласка, вкажіть місце події, опишіть, що сталося з потерпілим під час інциденту, назвіть підрозділ поліції, якщо інцидент розслідує поліція.
Pridėti dokumentą (medicininį išrašą, patirtų išlaidų kvitą) / Прикласти документ (медичну виписку, квитанцію про витрати) Jeigu pridėsite dokumentus, žalą galėsime pradėti administruoti nedelsiant. Jeigu šiuo metu dokumentų čia negalite pridėti, susisieksime su Jumis artimiausiu metu.
Якщо ви додасте документи, ми зможемо негайно розпочати відшкодування збитків. Якщо наразі ви не можете прикріпити документи тут, ми зв’яжемося з вами найближчим часом.