Žala asmeniui

Gavę šį Jūsų pranešimą apie įvykį su Jumis susisieksime per 1 darbo dieną.

Įmonės kodas

Įvykio data

Vardas, pavardė

Adresas

Telefono numeris

El. pašto adresas

Nukentėjęs asmuo

Jeigu traumą patyrėte ne Jūs, prašome nurodyti nukentėjusio asmens vardą, pavardę ir kontaktus (adresą, telefono numerį, el. pašto adresą).

Įvykio aprašymas

Prašome nurodyti įvykio vietą, apibūdinti, kas nukentėjusiam asmeniui atsitiko įvykio metu, nurodyti policijos padalinio pavadinimą, jeigu įvykis tiriamas policijoje.

Gydymo įstaiga

Prašome nurodyti, į kokias gydymo įstaigas kreipėsi nukentėjęs asmuo.

Prašau draudimo išmoką pervesti į šią banko sąskaitą

Nurodykite savo banko sąskaitos numerį, jeigu esate sutartyje paskirtas išmokos gavėjas, arba išmokos gavėjo sąskaitą, jeigu teisėtai atstovaujate išmokos gavėją.

Pridėti dokumentą (medicininį išrašą, patirtų išlaidų kvitą)

Failą(us) galite tempti čia

Jeigu pridėsite dokumentus, žalą galėsime pradėti administruoti nedelsiant. Jeigu šiuo metu dokumentų čia negalite pridėti, susisieksime su Jumis artimiausiu metu.
Įkeliami failai turi atitikti šiuos reikalavimus:

Maksimalus pridedamų visų failų dydis: 16 MB
Leidžiami formatai: gif, jpg, jpeg, png, bmp, txt, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx
Maksimalus failų kiekis: neribotas